類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎系自身免疫性疾病，屬于風(fēng)濕病范疇，臨床表現(xiàn)主要以關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)畸形等為主，也是一個(gè)世界性的致殘性疾病。實(shí)際上，它更是一個(gè)全身性、系統(tǒng)性疾病，不僅可以影響關(guān)節(jié)，還可能影響到呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、腎臟、皮膚等其他系統(tǒng)。
近日，北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任曾小峰教授在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者專(zhuān)訪(fǎng)時(shí)指出，按流行病學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)推算，目前中國(guó)約有500多萬(wàn)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。在過(guò)去，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎被認(rèn)為是“不死的癌癥”，沒(méi)有太多的藥物可供治療。但近20年，針對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的研究逐漸增多，譬如生物制劑和靶向合成小分子化合物的出現(xiàn)，使得在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療方面取得了突破性的進(jìn)展。
不過(guò)，我國(guó)在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療方面仍面臨“缺醫(yī)少藥”的局面。這里的“少藥”更多是創(chuàng)新藥廣泛使用的欠缺，根據(jù)我國(guó)一項(xiàng)有3萬(wàn)多名類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者參與的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，目前相關(guān)生物制劑在我國(guó)的應(yīng)用僅10%左右，小分子化合物的應(yīng)用連1%都不到;而全國(guó)在臨床治療領(lǐng)域的風(fēng)濕免疫科醫(yī)生也僅8000人左右。
為解決這“缺醫(yī)少藥”局面，2019年10月31號(hào)，國(guó)家衛(wèi)健委專(zhuān)門(mén)發(fā)文要求三級(jí)醫(yī)院必須建立獨(dú)立的風(fēng)濕免疫科，有條件的二級(jí)醫(yī)院也要建立風(fēng)濕免疫科。在曾小峰看來(lái)，這將極大地促進(jìn)學(xué)科發(fā)展，對(duì)風(fēng)濕免疫性疾病患者的診治會(huì)有很好的作用，并可以極大地提高我國(guó)對(duì)風(fēng)濕免疫病的診治水平。與此同時(shí)，曾小峰認(rèn)為，現(xiàn)在國(guó)家進(jìn)行醫(yī)保目錄等改革，更將幫助類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者能夠“拿得到、用得起”相關(guān)創(chuàng)新藥物。
“缺醫(yī)”之困
根據(jù)國(guó)家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心CREDIT(中國(guó)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎直報(bào)項(xiàng)目)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的注冊(cè)研究數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，中國(guó)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者從出現(xiàn)癥狀到診斷，一般都會(huì)被誤診一到兩年以上，很多患者到風(fēng)濕免疫科治療時(shí)已經(jīng)被耽誤了很長(zhǎng)時(shí)間。
事實(shí)上，目前我國(guó)仍存在無(wú)論是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)工作者，還是公眾、患者都存在對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病的認(rèn)知度普遍較低的問(wèn)題，使其早期診治面臨著巨大挑戰(zhàn)。
為什么會(huì)被誤診這么長(zhǎng)時(shí)間呢?
曾小峰進(jìn)一步解釋稱(chēng)，因?yàn)轭?lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情復(fù)雜，而且一部分患者也存在治療認(rèn)識(shí)誤區(qū)。事實(shí)上，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎目前是無(wú)法徹底治愈的，但很多患者急于求成，但當(dāng)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生告訴他們?cè)摬〔荒芨?，只能控制的時(shí)候，他們病急亂投醫(yī)地去“電線(xiàn)桿上”問(wèn)醫(yī)，一味追求根治，導(dǎo)致越治越嚴(yán)重，甚至造成了殘疾，而很多患者的殘疾即使再治療，癥狀依然是不可逆的。
被誤診的另一個(gè)原因則是目前我國(guó)風(fēng)濕免疫科專(zhuān)業(yè)醫(yī)生比較少，專(zhuān)業(yè)發(fā)展不平衡，基層醫(yī)生對(duì)風(fēng)濕免疫科的知識(shí)了解不足，所以患者到其他科室去就診，導(dǎo)致誤診的發(fā)生。
由于我國(guó)風(fēng)濕免疫病學(xué)科創(chuàng)建時(shí)間相對(duì)短，存在學(xué)科設(shè)置不全、地區(qū)間學(xué)科發(fā)展不平衡等問(wèn)題，有的基層醫(yī)院甚至都沒(méi)有設(shè)置風(fēng)濕免疫這個(gè)科室。風(fēng)濕免疫科專(zhuān)科醫(yī)師無(wú)論從數(shù)量上還是質(zhì)量上都無(wú)法滿(mǎn)足患者的需求。
曾小峰介紹，“2019年我們公布了風(fēng)濕科醫(yī)務(wù)人員的注冊(cè)人數(shù)是約12000多人，已經(jīng)提高了不少，但是其中實(shí)際包括了護(hù)士、實(shí)驗(yàn)室人員，還有一部分學(xué)生，真正的專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)該是主治醫(yī)師以上，僅僅約8000人左右。”
“目前中國(guó)有1000多家三級(jí)醫(yī)院還沒(méi)有風(fēng)濕免疫科，二級(jí)醫(yī)院更少一些，患者都要到大醫(yī)院里面來(lái)，才能得到更規(guī)范的診療。雖然國(guó)家在提倡分級(jí)診療，但在基層都沒(méi)有專(zhuān)業(yè)的風(fēng)濕免疫科醫(yī)生，也直接影響分級(jí)診療的推行。”曾小峰補(bǔ)充到。
對(duì)此，曾小峰坦言：“這是我國(guó)所面臨的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)風(fēng)濕免疫科風(fēng)濕分會(huì)多次提議，國(guó)家衛(wèi)健委也非常重視，去年10月31號(hào)，國(guó)家衛(wèi)健委專(zhuān)門(mén)發(fā)文，要求三級(jí)醫(yī)院必須建立獨(dú)立的風(fēng)濕免疫科，有條件的二級(jí)醫(yī)院也要建立風(fēng)濕免疫科。我相信這個(gè)文件發(fā)下去以后，會(huì)極大地促進(jìn)我們這個(gè)學(xué)科的發(fā)展，對(duì)風(fēng)濕免疫性疾病患者的診治會(huì)有很好的作用，可以極大地提高我們國(guó)家對(duì)風(fēng)濕免疫病的診治水平。”
除了學(xué)科建設(shè)之外，曾小峰表示，中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)風(fēng)濕免疫科風(fēng)濕分會(huì)在今年將推一個(gè)學(xué)科建設(shè)人才培養(yǎng)計(jì)劃，其中很大的一部分就是推動(dòng)臨床診治中規(guī)范化的診治，將以已經(jīng)發(fā)行的指南、共識(shí)為基礎(chǔ)，進(jìn)行規(guī)范化診治的培訓(xùn)。
“少藥”待破
“對(duì)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，我們的共識(shí)是要早期診斷、早期治療，并要采取達(dá)標(biāo)治療的策略。”曾小峰介紹說(shuō)，在2018年版本的《中國(guó)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》里提出了“達(dá)標(biāo)治療”的策略，要求按照達(dá)標(biāo)治療對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療，就是盡量讓患者盡快達(dá)到低疾病活動(dòng)度或者是無(wú)疾病活動(dòng)度的狀態(tài)。
之所以提出達(dá)標(biāo)策略，曾小峰解釋稱(chēng)，國(guó)際上很多研究顯示，若病情得不到很快控制，或是多關(guān)節(jié)受累，患者致殘的發(fā)生率會(huì)非常高。時(shí)間延續(xù)越長(zhǎng)，癥狀越重，致殘發(fā)生率就越高，所以達(dá)標(biāo)治療是解決這個(gè)問(wèn)題的一個(gè)關(guān)鍵要素，只要盡快讓患者達(dá)標(biāo)就可以極大限度地減少類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎致殘的問(wèn)題。
近20年來(lái)，對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的研究非常多，加上靶向合成小分子化合物的出現(xiàn)，使得在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療方面取得了突破性的進(jìn)展，也有助于達(dá)標(biāo)治療。
目前的研究證實(shí)靶向合成小分子化合物的創(chuàng)新藥物可以阻斷病情的發(fā)展，改善患者的預(yù)后，在提高患者依從性和療效方面是較好的。例如JAK1/2抑制劑的巴瑞替尼片可以通過(guò)口服的方式，提高患者用藥的依從性。而且從目前的臨床數(shù)據(jù)顯示，此類(lèi)創(chuàng)新藥物在疾病的預(yù)后和改善方面是優(yōu)于傳統(tǒng)的DMARDs藥物。
據(jù)了解，2018年《中國(guó)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》出臺(tái)后，一些治療藥物得到推進(jìn)，但患者應(yīng)用還比較少。如國(guó)際上把甲氨蝶呤作為錨定藥物，是一線(xiàn)藥物，在前述《指南》里也將甲氨蝶呤要作為一個(gè)首選治療藥物，但目前在國(guó)內(nèi)，只有約50%的患者在應(yīng)用，用它治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎甚至屬于超適應(yīng)癥治療，有些還需要自費(fèi)。
曾小峰也強(qiáng)調(diào)，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不是單純的關(guān)節(jié)性疾病，是一個(gè)全身性疾病，有些患者甚至?xí)喜⒏闻K綜合癥等。“國(guó)際上之所以對(duì)關(guān)節(jié)炎性的疾病，尤其類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎比較關(guān)注，是因?yàn)檫@類(lèi)疾病會(huì)像一個(gè)生物鏈似的，影響到國(guó)民經(jīng)濟(jì)。”
曾小峰向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者分析稱(chēng)，有數(shù)據(jù)顯示，目前我國(guó)風(fēng)濕性疾病的患者約2億多人，其中類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎約有500多萬(wàn)，患者因?yàn)殛P(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)殘疾以后，生活不能自理，無(wú)法從事工作，收入便會(huì)減少，家庭還需承擔(dān)照顧殘疾患者的支出;與此同時(shí)，由于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是慢性病，無(wú)法根治，患者需要長(zhǎng)期用藥，有些患者會(huì)出現(xiàn)不良事件、藥物反應(yīng)，也需要背負(fù)很大一部分的藥費(fèi)。“所以這是一連串的，可以對(duì)整個(gè)國(guó)民經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生影響對(duì)的一個(gè)社會(huì)健康問(wèn)題。”
曾小峰指出，創(chuàng)新療法的普及率較低的問(wèn)題是需要通過(guò)整個(gè)社會(huì)來(lái)提高，“經(jīng)濟(jì)問(wèn)題依然是很重要的問(wèn)題，目前國(guó)家也在進(jìn)行醫(yī)保目錄等各種相關(guān)改革，若這些藥物進(jìn)入了醫(yī)保，患者選擇的余地就更大了，同時(shí)也需要推進(jìn)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究，為出臺(tái)各種醫(yī)療政策提供相關(guān)的證據(jù)。”
(作者：朱萍 編輯：張偉賢,剪輯王博)
